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Date de naissance:
( aaaa-mm-jj )
Sexe:
Masculin
Féminin
Adresse du domicile:
Ville du domicile:
Province:
Alberta
Colombie-Britannique
Île-du-Prince-Édouard
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Québec
Saskatchewan
Terr. du Nord-Ouest
Terre-Neuve
Yukon
Code postal:
Téléphone à domicile:
( 123-456-7890 )
Cellulaire:
( 123-456-7890 )
Télécopieur:
( 123-456-7890 )
*
Courriel:
Courriel alternatif:
Site web:
Années d'expérience clinique comme t.c.f.:
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Années d'expérience clinique comme psychothérapeute:
1
2
3
4
5
6
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8
9
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60
Langue(s) parlée(s):
Allemand
Anglais
Arabe
Chinois
Créole
Espagnol
Français
Grec
Italien
Portugais
Autre(s) :
Membre d'un ordre professionnel:
Barreau du Québec
Collège des médecins du Québec
Ordre CCOPP du Québec
Ordre des infirmières du Québec
Ordre des psychologues du Québec
Ordre des TSTCF du Québec
Autre(s) :
Membre d'une autre association:
ASQ
QAMFT
Autre(s) :
1er diplôme de premier cycle
Discipline:
Année d'obtention du diplôme:
N/A
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
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1959
1960
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2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Université:
2ième diplôme de premier cycle
Discipline:
Année d'obtention du diplôme:
N/A
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
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1961
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2003
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2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Université:
3ième diplôme de premier cycle
Discipline:
Année d'obtention du diplôme:
N/A
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
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1965
1966
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1971
1972
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1974
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1980
1981
1982
1983
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1985
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1990
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1993
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2008
2009
2010
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2012
Université:
1er diplôme de deuxième cycle
Discipline:
Année d'obtention du diplôme:
N/A
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
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1961
1962
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1967
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1970
1971
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2009
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2012
Université:
2ième diplôme de deuxième cycle
Discipline:
Année d'obtention du diplôme:
N/A
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
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1961
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1966
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Doctorat
Discipline:
Année d'obtention du diplôme:
N/A
1950
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2007
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2009
2010
2011
2012
Université:
Post-doctorat
Discipline:
Année d'obtention du diplôme:
N/A
1950
1951
1952
1953
1954
1955
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1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
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Je, soussigné, déclare que les renseignements fournis sur ce formulaire sont exacts et ont pour objet d'établir l'éligibilité de mon admission, ou de mon renouvellement à l'Association des Psychothérapeutes Conjugaux et Familiaux du Québec. Il est entendu que les renseignements personnels demeurent strictement confidentiels. Je reconnais que toute déclaration fausse ou trompeuse peut être la cause d'un refus d'admission ou l'annulation immédiate de mon inscription comme membre de l'A.P.C.F.Q.
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Le mot du président
Michel Lemieux
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Dernière mise à jour du site : 22 septembre 2010 -
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