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  Téléphone à domicile:   ( 123-456-7890 )

  Cellulaire:   ( 123-456-7890 )

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  Années d'expérience clinique comme t.c.f.:

  Années d'expérience clinique comme psychothérapeute:

  Langue(s) parlée(s):










Autre(s) :

  Membre d'un ordre professionnel:






Autre(s) :

  Membre d'une autre association:


Autre(s) :



1er diplôme de premier cycle

  Discipline:

  Année d'obtention du diplôme:

  Université:



2ième diplôme de premier cycle

  Discipline:

  Année d'obtention du diplôme:

  Université:



3ième diplôme de premier cycle

  Discipline:

  Année d'obtention du diplôme:

  Université:



1er diplôme de deuxième cycle

  Discipline:

  Année d'obtention du diplôme:

  Université:



2ième diplôme de deuxième cycle

  Discipline:

  Année d'obtention du diplôme:

  Université:



Doctorat

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  Année d'obtention du diplôme:

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Post-doctorat

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Zone interractive pour le membre Pour info ou aide, adressez-vous au Webmestre

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  Présentation:
Vous pouvez entrer dans cet espace un texte relatant vos compétences et vos expériences...



* Déclaration du membre : Je, soussigné, déclare que les renseignements fournis sur ce formulaire sont exacts et ont pour objet d'établir l'éligibilité de mon admission, ou de mon renouvellement à l'Association des Psychothérapeutes Conjugaux et Familiaux du Québec. Il est entendu que les renseignements personnels demeurent strictement confidentiels. Je reconnais que toute déclaration fausse ou trompeuse peut être la cause d'un refus d'admission ou l'annulation immédiate de mon inscription comme membre de l'A.P.C.F.Q.

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Le mot du président
Michel Lemieux





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